أعلنت الهيئة العامة للرقابة المالية عن اعتماد إطار تنظيمي شامل لممارسة نشاط إدارة برامج الرعاية الصحية في مصر، وهو الأول من نوعه في البلاد. ويهدف الإطار إلى دمجه ضمن منظومة الخدمات المالية غير المصرفية ورفع كفاءة الخدمات التأمينية وتحسين جودتها، بما يعزز ثقة السوق. ويرتكز هذا الإطار على قرار رقم 229 لسنة 2025 ويعكس اتجاه الهيئة في تعزيز الحوكمة وتنظيم سوق التأمين والرعاية الصحية.
المتطلبات الترخيصية والهيكل الرأسمالي
يتضمن الإطار التنظيمي الجديد متطلبات الترخيص ورأس المال والمعايير الفنية لإدارة المطالبات الطبية، إضافة إلى معايير تكنولوجية وأمنية حديثة. تشترط الهيئة أن تكون الشركات مساهمة مصرية ذات غرض محدد، برأس مال مصدر ومدفوع لا يقل عن 20 مليون جنيه. يجب على الشركات تقديم طلب الترخيص خلال ثلاثة أشهر من قيدها بالسجل التجاري، مع إرفاق بيان تشكيل مجلس الإدارة والمسؤولين التنفيذيين ودراسة جدوى فنية ومالية لخمس سنوات. تصدر الهيئة قرار الترخيص خلال ثلاثين يوماً من استكمال الطلب، ويبدأ مزاولة النشاط خلال ستة أشهر من الترخيص، مع إمكانية التمديد مرة واحدة.
وإذا كانت الشركات قائمة قبل تطبيق قانون التأمين الموحد، فهي ملزمة بالتقدم إلى ترخيص مؤقت وفق القرار رقم 90 لسنة 2025، على أن تُنهى توفيق أوضاعها قبل 10 يوليو 2026.
شروط إضافية للبرامج الذاتية التمويل والهيئة التنظيمية للقيادة
أضاف القرار ضوابط إضافية على الشركات التي تدير برامج الرعاية الصحية ذاتية التمويل، منها الحصول على موافقة مسبقة من الهيئة وتقديم وثيقة تأمين مسؤولية مدنية لا تقل عن خمسة ملايين جنيه وفصل الحسابات عن عقود الرعاية الذاتية التمويل. كما يشترط توافر هيكل تنظيمي يضمن فصل المسؤوليات وإدارة المالية بشكل واضح. وتحدد الضوابط شروط عضوية مجلس الإدارة بحيث تكون الاستقلالية والسمعة الحسنة والمؤهل مناسباً، مع خبرة لا تقل عن خمس سنوات للرئيس التنفيذي واجتياز المقابلة، وأن تكون الأغلبية غير تنفيذية مع وجود تمثيل للمرأة. ويُحظر الجمع بين رئاسة المجلس والرئيس التنفيذي. ويشترط توافر خبرة في التأمين أو الرعاية الصحية أو الاكتواري أو القانون أو المالية أو تكنولوجيا المعلومات.
الهيكل التنظيمي والالتزامات التشغيلية
يتطلب القرار وجود هيكل تنظيمي متكامل يشمل أقسام المطالبات والموافقات الطبية والمالية وتكنولوجيا المعلومات والتحول الرقمي والمراجعة الداخلية والالتزام وشكاوى العملاء ومكافحة غسل الأموال وتمويل الإرهاب. كما تلزم الشركات إدارة الوثائق الطبية بدقة وحياد، ومراجعة المطالبات والتحقق من التغطية قبل الإحالة إلى شركات التأمين، مع فصل الحسابات الخاصة بكل شركة تأمين وحماية سرية البيانات وأمن المعلومات، مع الحصول على موافقة الهيئة قبل التعاقد مع أي جهة خارجية. ويحظر البيع أو التسويق أو الوساطة في إصدار وثائق تأمين، وممارسة أي نشاط تأميني أو تحديد أقساط أو تحصيلها من العملاء، والاحتفاظ بمبالغ تسوية أقل من المستلمة أو أي إجراء يؤثر في اختيار المؤمن له.
السجلات والتعاقدات الخارجية والحفظ القانوني
يلتزم الشركات بإمساك سجلات تفصيلية تشمل الوثائق وجداول المزايا والعقود مع شركات التأمين ومقدمي الخدمات والمخالصات والضمانات وشكاوى العملاء والدعاوى وأرصدة الحسابات الخاصة بكل شركة تأمين والبرامج ذاتية التمويل، والاحتفاظ بها لمدة لا تقل عن خمس سنوات. عند الاستعانة بجهات خارجية لتطوير أو تشغيل البرامج الرقمية، يجب التحقق من استيفاء الاشتراطات الفنية والتكنولوجية وإجراء اختبارات تشغيل دقيقة تحت إشراف الهيئة، مع تحمل المسؤولية الكاملة عن المخاطر التشغيلية. يجب أن تمتلك الشركات خطة واضحة لتوريد وتشغيل البرامج عند الاعتماد على أطراف خارجية.
مفهوم إدارة برامج الرعاية الصحية
تشير الهيئة إلى أن خدمات إدارة برامج الرعاية الصحية هي نشاط إداري تخصصي يقوم به طرف ثالث نيابة عن شركات التأمين لإدارة منظومة الرعاية الصحية للمؤمن عليهم، ولا يجوز للشركة المديرة إصدار وثائق التأمين أو تحمل المخاطر المالية المرتبطة بالتغطية نفسها. تهدف هذه القواعد إلى تعزيز الشفافية والحوكمة وتحديد صلاحيات الأطراف ضمن المنظومة.